Guide pour le formulaire de remboursement
Pour impression, utilisez la version PDF du formulaire.
Informations générales
Vous êtes invité à remplir cette demande si vous ou une personne que vous accompagnez avez déjà rempli un Formulaire pour demandeurs et que cette demande a reçu une réponse d’acceptation dans le présent dossier.
Veuillez remplir un formulaire par bénéficiaire.
Note : Le bénéficiaire est la personne qui a fait les dépenses et qui recevra le remboursement. Cela peut être le demandeur reconnu par le Programme, ou l’un de ces accompagnateurs. Il n’est pas nécessaire que le demandeur ait été présent à l’audience pour qu’un autre bénéficiaire puisse recevoir le remboursement.
Si vous le désirez, vous pouvez recevoir de l’aide pour remplir ce formulaire. Contactez :
- Les Centres d’aide aux victimes d’actes criminels : 1-866-LE CAVAC (532-2822)
- Association des familles de personnes assassinées ou disparues (AFPAD) : 1-877-484-0404
- MADD Canada (Mères contre l’alcool au volant) : 1-877-392-6233
Comment procéder
Vous devez inscrire tous les renseignements requis dans les champs prévus à cette fin. Un formulaire contenant des renseignements erronés ou incomplets peut occasionner un délai supplémentaire dans le traitement de la demande.
Préparation de votre demande de remboursement
Rassemblez toutes vos pièces justificatives et complétez les renseignements du formulaire.
Pièces justificatives à joindre à votre demande de remboursement :
- Preuve d’adresse
- Reçus de stationnement
- Reçus de repas
- Reçus d’hôtel
- Reçus de transport : autobus, taxi, avion, etc.
- Autres reçus à joindre
Les pièces justificatives pourront être jointes à l’envoi sous forme de photos ou de document PDF. Assurez-vous toutefois de conserver les originaux qui devront être fournis sur demande.
Accusé de réception
Vous recevrez par courriel un accusé réception dans lequel vous trouverez une version imprimable du formulaire que vous avez rempli.
Après avoir envoyé votre demande
Le bénéficiaire pour qui le formulaire a été rempli recevra un chèque à son nom et à l’adresse indiquée dans le formulaire. Veuillez vous assurer que le nom et l’adresse indiqués sur le formulaire sont conformes. Pour un traitement plus rapide, vous pouvez également joindre un spécimen de chèque identifié à votre nom. Le remboursement sera alors effectué sous forme de virement. Vous recevrez un courriel de confirmation lorsque
le virement sera effectué.
Avis de cueillette de renseignements
Soyez avisés que les renseignements contenus dans ce présent formulaire sont recueillis aux fins de l’administration du programme et de son évaluation. L’accès aux renseignements que vous nous transmettez est réservé aux seules personnes autorisées à les consulter. Ces renseignements ne seront pas partagés avec des organismes tiers, conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé (chapitre P-39.1).
Renseignements supplémentaires
Pour toutes questions, veuillez communiquer avec nous à l’adresse suivante : demande@programmeproches.ca, ou par téléphone au 514-277-9860, poste 2234.
Envoi du formulaire
Veuillez remplir le formulaire en ligne ou envoyer votre formulaire PDF par courriel à l’adresse suivante : demande@programmeproches.ca, ou par la poste au CP 70 BP Saint Dominique, Montréal, Québec, H2S 3K6.
Assurez-vous que toutes vos pièces justificatives accompagnent votre demande.
Les champs obligatoires sont marqués d’un astérisque. *
